Nije pogubna psihoterapija, već ćutanje o zdravstvenim tegobama

Osvrt na naučnu literaturu je uvek dobrodošao i presudno je da se literatura čita celovito. Uzmimo za primer rad Scotta O. Lilienfelda iz 2007. godine, na koji se kolega D. Radovančević poziva, ali ga, nažalost, predstavlja pogrešno. Lilienfeld ne tvrdi da je psihoterapija opasna; naprotiv, navodi da metaanalize dosledno potvrđuju njene pozitivne efekte. On zaista ukazuje i na postojanje štetnih praksi, ali ne kao dokaz inherentne opasnosti psihoterapije, već kao argument za jasno razgraničavanje takvih praksi od stručnih, potvrđenih terapijskih metoda.

U svom tekstu kolega upotrebljava rad Lilienfelda kao argument o „štetnosti psihoterapije“, s tim da Lilienfeld zapravo uopšte ne govori o psihoterapiji, već o široj kategoriji raznih psiholoških tretmana u koje su uvršćene i intervencije koje nikada nisu bile psihoterapija (na primer, CISD „Critical Incident Stress Debriefing“ oblik krizne intervencije koji je napušten zato što se pokazao potencijalno štetnim).

Osim toga, spisak štetnih tretmana sadrži i tretmane koji uopšte nisu psihološke intervencije (programi gde su uniformisani policajci zastrašivali decu u školama) ili su odavno napušteni kao opasni („re-birth“ tehnika u kojoj su deca uvijana u ćebad, uz vršenje snažnog fizičkog pritiska što je rezultovalo smrću detata usled gušenja). Kada se to uzme u obzir, postaje jasno da se Lilienfeldov rad pogrešno koristi kao argument protiv psihoterapije jer većina navedenih praksi nije savremena psihoterapija, a deo uopšte nije ni psihološka intervencija. Predstaviti ove prakse kao primer „štetnosti savremene psihoterapije“ jednako je pošteno kao ubrojati brice iz prošlosti, koje su puštale krv, u statistiku neuspelih hirurških operacija – formalno jesu „intervenisali“, ali sigurno nisu radili hirurgiju.

U istom radu, Lilienfeld vrlo detaljno objašnjava zbog čega je istraživanje efikasnosti psihoterapije metodološki izazovno: zato što se „neželjeni efekti“ mogu definisati na više nivoa: štetnost u vidu izostanka napretka, preko razlika u očekivanjima klijenata i njihovih porodica, pa sve do retkih slučajeva stvarne štete. Upravo taj kontekst u tekstu kolege Radovančevića izostaje. Umesto toga, navode se primeri retraumatizacije (koja najčešće proizlazi iz neadekvatne primene tehnika), produžene zavisnosti od terapeuta (koja je uvek indikator loše prakse), ili navodnog „usvajanja uloge pacijenta“. Ovo poslednje je posebno problematično pripisati psihoterapiji, jer je upravo savremena psihoterapija jedna od retkih oblasti mentalnog zdravlja koja se dosledno zalaže za destigmatizaciju i smanjenje patoloških etiketa, za razliku od tradicionalno medikalizovanih pristupa.

Važan deo modernog kliničkog znanja, koji je takođe izostavljen, jeste da različite psihoterapije imaju različitu efikasnost za različite poremećaje, uz kvalitet terapijskog odnosa sa terapeutom koji je neophodan uslov za uspešnu terapiju. Zato postoje preporuke stručnih udruženja, nastale na osnovu istraživanja, poput primene dijalektičke bihejvioralne terapije za granični poremećaj ličnosti, kognitivno-bihejvioralne terapije za depresiju ili EMDR terapije za posttraumatski stresni poremećaj (PTSP).

Pored toga, danas postoje prakse koje su unapredile proces praćenja napretka u psihoterapiji i omogućile terapeutima da rano detektuju ukoliko terapija ne napreduje predviđenim tempom kako bi mogli da primene pristup (kao što su ROM „Rutine Outcome Measuring“ i FIT „Feedback Informed Treatment“). Zahvaljujući njima, dobili smo važne uvide: napredak u psihoterapiji nije linearan uspon, već podrazumeva oscilacije jer prolazna pojačanja simptoma mogu biti deo normalnog procesa obrade. Upravo su takva istraživanja pokazala da je privremeno pogoršanje često deo procesa integracije, a ne indikator štete.

Isto važi i za osećaj „zavisnosti“ od terapeuta. Privremeni osećaj oslanjanja na terapeuta u početnim fazama tretmana dobro je dokumentovan i nije znak patologije, već početak formiranja sigurnog odnosa koji omogućava dubinske promene. Problem nastaje samo ako takva zavisnost postane trajna, što je indikator loše prakse, a ne dokaz da je psihoterapija kao takva opasna.

Naročito je problematičan način na koji su predstavljeni procenti. Ovde nije reč o tome da su sami brojevi pogrešni, već o tome da su izneseni bez metodološkog okvira koji im daje smisao.

Savremena istraživanja pokazuju da psihoterapija jeste sigurna i efikasna, uz mali procenat klijenata kod kojih dolazi do pogoršanja – procenta koji je potpuno uporediv sa stopama pogoršanja u drugim medicinskim tretmanima. Istovremeno, izostavljeno je ono što je jednako važno: da stopa poboljšanja u tretiranim grupama dostiže 80%, u zavisnosti od vrste problema. Potencijalne štete psihoterapije dakle jesu realne, ali su retke, predvidive, uglavnom rezultat neadekvatne primene, i daleko ih nadmašuju koristi pravilno vođene terapije.

Posebnu zabrinutost izaziva rečenica autora da „ponekad je ćutanje zaista zlato“. U zemlji u kojoj su generacije učene da ćute, trpe i ne „prave problem“, takva poruka se može razumeti kao ohrabrivanje izbegavanja, a upravo izbegavanje, u kliničkoj praksi, najčešće vodi produbljivanju tegoba. Ako postoji nešto što je pouzdano rizično, onda je to odlaganje traženja pomoći, ne psihoterapija.

Kada se ukloni dramatičan okvir i vrati naučna perspektiva, slika postaje mnogo jasnija: savremena psihoterapija je bezbedan i efikasan postupak, sa malim i rizicima koji se mogu sprečiti. Ono što jeste opasno jesu zastarele, pseudoterapijske ili neprofesionalne prakse, kao i metodološke konfuzije koje izjednačavaju sve što se ikada nazvalo „intervencijom“ sa psihoterapijom.

Sa kolegom Radovančevićem se slažem da su nam potrebna kvalitetna, metodološki rigorozna istraživanja, rigorozna selekcija kandidata za edukacije, snažni etički kodeksi i bolja zakonska regulacija. Ako nam je zaista stalo do kvaliteta terapijske prakse i dobrobiti ljudi koji traže pomoć, onda je važno da razgovaramo o stvarima koje tu razliku zaista prave: o tome kako se terapeuti obrazuju, da li su im obezbeđeni supervizirana praksa i lični rad, kako se u istraživanjima jasno razlikuju različite vrste intervencija i kako se kroz zakonsku regulaciju građani štite od neprofesionalnih i neproverenih pristupa. Kada te stvari funkcionišu, rizici se svode na minimum, a ljudi dobijaju podršku koja im zaista može koristiti.

Pozivam kolegu Radovančevića na dalju diskusiju – ali uz više metodološke preciznosti i manje senzacionalizma. Naši klijenti to zaslužuju.

Autorka je psihološkinja i psihoterapeutkinja

Stavovi autora u rubrici Dijalog ne odražavaju nužno uređivačku politiku Danasa.