Šta izaziva bolničke infekcije?

Registrovan porast morbiditeta i mortaliteta svakako je povezan sa porastom rezistencije na antibiotike uzročnika BI. Procenjuje se da je preko 70 odsto bakterijskih uzročnika BI rezistentno na najmanje jedan antibiotik koji se uobičajeno koristi u terapiji, dok je preko dve trećine bakterijemija nastalih u jedinicama intenzivne nege je izazvano multirezistentnim (MDR) ili panrezistentnim (PANR) mikroorganizmima.

Upotreba antibiotika predstavlja jedinstven medicinski postupak, koji primenjen na pojedinca može imati dalekosežne konsekvence na celu populaciju. Prepoznato je da upotreba antibiotika širokog spektra, čak i kada je opravdana i odgovarajuća (dužina primene, doziranje), predstavlja značajan faktor za nastanak rezistencije za bakterije i gljivice.

Odeljenja intenzivne nege i terapije predstavljaju najznačajniji izvor rezistentnih patogena u bolničkim sredinama. Razlozi se nalaze u specifičnostima primene antibiotika (velika potrošnja antibiotika širokog spektra), osobinama same populacije vitalno ugroženih bolesnika (izuzetna vulnerabilnost za nastanak BI) i mogućnostima za prenošenje rezistentnih bakterija između bolesnika (vezano za sprovođenje standardnih mera za kontrolu infekcije).

Mada infekcije izazvane bakterijom Cl. difficile ne spadaju u grupu multirezistentnih uzročnika BI, one su posledica česte upotrebe antibiotika širokog spektra. U AP Vojvodini, prema rezultatima III nacionalne studije preseka BI, infekcije izazvane C.difficile zauzimaju visoko četvrto mesto, posle pneumonija, infekcija operativnog mesta i infekcija urinarnog trakta(9).

Meticilin rezistentan Staphylococcus aureus (MRSA) je poslednjih decenija bio u središtu pažnje mnogih istraživača, zbog uticaja na morbiditet i mortalitet hospitalizovanih pacijenata. Mada prevalencija MRSA poslednjih godina pokazuje trend pada, beleži se značajan porast prevalencije enterokoka rezistentnih na glikopeptide, ESBL- produkujućih Enterobacteriacae i Gram- negativnih bakterija rezistentnih na karbapeneme(10,11).

Tokom poslednjih 20 godina bakterija Acinetobacter spp. je prepoznat kao značajan bolnički patogen, koji često dovodi do epidemija u određenim odeljenjima ili u zdravstvenim ustanovama u celini, zbog svoje ubikvitarnosti, sposobnosti kolonizacije i brzog razvoja rezistencija na antibiotike različitim mehanizmima.

Infekcije bakterijom Acinetobacter spp. se najčešće registruju u jedinicama intenzivne nege (JIN), postoperativnim odeljenjima i drugim bolničkim odeljenjima gde se beleži prekomerna upotreba antibiotika (posebno karbapenama i cefalosporina III generacije).

U Evropi, od svih Gram- negativnih mikroorganizama, Acinetobacter uzrokuje od dva do 10 odsto bolničkih infekcija u JIN, za razliku od od SAD gde je ovaj procenat do 2,5 odsto. Opšta stopa mortaliteta infekcija izazvanih bakterijom Acinetobacter spp. u JIN se kreće od 34 do 43,4 odsto u JIN , dok je u drugim odeljenjima 16,3 odsto.

Respiratorni trakt, krv, pleuralna tečnost, urinarni trakt, hirurške rane, centralni nervni sistem, koža i oči mogu biti anatomske lokalizacije kolonizacije ili infekcije bakterijom Acinetobacter spp.

Stope incidencija BI izazvanih bakterijom Acinetobacter spp. u poslednje dve decenije u celom svetu beleže trend rasta.

Pneumonija je najčešća anatomska lokalizacija BI izazvane bakterijom Acinetobacter spp. Poseban rizik imaju pacijenti na mehaničkoj ventilaciji (MV) zbog sposobnosti bakterije A. baumannii da formira biofilm na površini endotrahealnog tubusa (ET), što dovodi do visoke stope kolonizacije donjeg respiratornog trakta.

Dugo trajanje hospitalizacije, dugo trajanje mehaničke ventilacije (MV) i prethodna upotreba antibiotika su prepoznati kao faktor rizika za nastanak pneumonija povezanih sa mehaničkom ventilacijom (VAP-a) izazvanih Acinetobacter spp.

Prema izveštajima The National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS) incidencija bolničkih pneumonija sa Acinetobacter baumannii u SAD u periodu 1975- 2003. pokazuje trend rasta (1,5 do 6,9 odsto). Prema objavljenim rezultatima, procenat pneumonija stečenih u jedinicama intenzivne nege je veći u Aziji (4-44 odsto) i Evropi (0-35 odsto), nego u SAD (6-11 odsto).

Niži procenat pneumonija prisutan je u Skandinaviji, dok postepeno raste u Centralnoj i Južnoj Evropi. Stopa mortaliteta od pneumonija uzrokovanih acinetobacterom se kreće od 30- 75 odsto i veća je kod pacijenata na MV.

U SAD se u periodu 1975- 2003. registruje trend rasta incidencije BI izazvanih Acinetobacter spp.: bolničkih infekcija krvi (1,8 odsto- 2,4 odsto), infekcija operativnog mesta (0,5 odsto -2,1 odsto) i infekcija urinarnog trakta (0,6 odsto-1,6 odsto). Učestalost bakterijemija uzrokovanih bakterijom Acinetobacter spp. u svetu kreće se od 10- 30 odsto u različitim zdravstvenim ustanovama.

Acinetobacter spp. je čest uzročnik BI opekotina, rana, hirurškog mesta a nedavno je prepoznat kao uzročnik infekcija povređenih vojnih trupa u vanbolničkim uslovima („Iraqbug“). Učestalost bolnički stečenih infekcija urinarnog trakta uzrokovanih acinetobakterom je u širokom rasponu i kreće se od 2- 61 odsto.

Stopa mortaliteta kod meningitisa, gde je Acinetobacter uzročnik kreće se od 25-30 odsto. Veliku zabrinutost stručne javnosti izaziva i trend rasta neosetljivosti izolata Acinetobacter spp. na antimikrobne lekove, posebno karbapeneme. Još 2001. godine the International Network for the Study and Prevention of Emerging Antimicrobial Resistance (INSPEAR) je definisao porast rezistencije na karbapeneme kao upozoravajući sentinel događaj, koji zahteva hitnu reakciju epidemiologa i mikrobiologa.

Rezistencija na karbapeneme izolata bakterije Acinetobacter spp. izaziva ogromnu zabrinutost, kako zbog limitiranih terapijskih opcija, tako i zbog činjenice da su izolati rezistentni na karbapeneme uobičajeno multirezistentni (MDR-rezistentni na više klasa antibiotika)(21).

Multirezistentni izolati bakterije Acinetobacter spp. (MDR-A) registruju se širom sveta: u Severnoj Americi, Argentini, Brazilu, Kini, Tajvanu, Hongkongu, Japanu, Koreji, na Tahitiju i u Južnom Pacifiku.

U Evropi se beleži tipičnan porast procenta rezistencije idući od Severa ka Jugu. Najviša rezistencija beleži se u mediteranskim zemljama, Grčkoj, Turskoj, Italiji i u Španiji.

Rezultati sistematske analize pokazuju da infekcije izazvane MDR-Acinetobacter spp. dovode do porasta stope mortaliteta za 24 odsto i produženja trajanja hospitalizacije za oko 14 dana. Neodgovarajuća inicijalna empirijska terapija povezana je sa višom stopom mortaliteta pacijenata sa infekcijom izazvanom rezistentnim fenotipom bakterije Acinetobacter spp..

Ustanovljeni su različiti faktori rizika povezani sa infekcijom MDR- Acinetobacter baumanii : transfuzija krvi, gustina kolonizacije, težina bolesti, visok TISS-28 skor, dugo trajanje hospitalizacije, prethodna upotreba antibiotika, uglavnom aminoglikozida i karbapenema i III generacije cefalosporina, prijem/ boravak u JIN, endotrahealni tubus, MV, CVK, enteralna ishrana, koonizacija kože ruku zdravstvenih radnika.

Sistematski pregledi, mada ograničeni zbog značajne heterogenosti među studijama, pronalaze da su nastanak i širenje infekcija izazvanih MDR-Acinetobacter spp. posledica nedoslednog sprovođenjem mera prevencije infekcije i prekomerne upotrebe karbapenema i treće generacije cefalosporina.

Najčešće vrsta otpornih bakterija

Najčešće vrste rezistentnih bakterija u bolničkoj sredini su: Acinetobacter baumannii, članovi porodice Enterobacteriacae (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Proteus mirabilis), Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Enterococcus spp. i Stenotrophomonas maltophilia. Svi ovi patogeni su dobro poznati i dokumentovani u različitim internacionalnim studijama nadzora nad antimikrobnom rezistencijom- EARSS (European Antimicrobial Resistance Surveillance System), MYSTIC (Meropenem Yearly Susceptibility Test Information Collection), ICARE (Intensive Care Antimicrobial Resistance Epidemiology) i druge (7,8).